Usuarios desembolsan menos de 3 millones de pesos, mientras que el gasto promedio por caso se eleva a más de 21 millones de pesos. Un total de 64.501 casos se han presentado a las Isapres para obtener la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) entre julio del año 2000 y junio del año 2013, beneficio que permite financiar hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, una vez completado el deducible y, siempre, que las prestaciones se hayan realizado dentro de la Red de Prestadores CAEC determinada por la Isapre.
El balance fue entregado por la superintendenta de Salud Suplente, Liliana Escobar, quien señaló que del total de casos en que se ha solicitado la CAEC (64.501), al mes de junio de este año 27.454 se encontraban en proceso de acumulación del deducible y 37.047 están o han hecho uso del beneficio.
La Isapre que más veces ha recibido solicitudes de activación de la CAEC por parte de los usuarios en estos trece años es Consalud con 17.597 casos, de ellos 7.980 fueron cubiertos con este beneficio. Le sigue Cruz Blanca con 16.598 peticiones de activación y Banmédica con 12.727 casos.
Si se observan los casos nuevos por año el informe muestra que entre enero y diciembre del año 2012 en 3.956 casos operó la cobertura financiera y la tasa de uso era de 1,39 casos por cada mil beneficiarios. En tanto, en el año 2001 hubo 1.804 casos que recibieron esta cobertura con una tasa de uso de 0,73 casos por cada mil beneficiarios.
La doctora destacó que “en el mes de junio de este año habían 5.413 casos activos, de los cuales el 73% eran casos nuevos, es decir, que operaron entre julio del 2012 y junio de este año y el 27% correspondían a casos de continuación, vale decir, que se habían iniciado antes de julio del 2012”.
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas rige desde de julio del año 2000 y en ese entonces, un 57,8% de la cartera de beneficiarios de las Isapres Abiertas tenían incorporados en sus contratos este beneficio. Al mes de junio del año 2013, la CAEC cubría al 97,3% de los usuarios de estas aseguradoras y de la Isapre cerrada Fusat.
Las enfermedades más frecuentemente cubiertas por la CAEC entre julio del año 2000 y junio del año 2013 fueron los cánceres representando un 31,5%, seguida por las del sistema circulatorio (23,3%), problemas del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (6,6%), sistema digestivo (5,5%), sistema respiratorio (5%) y otros diagnósticos (28,1%).
La superintendenta de Salud (s) precisó que “para que empiece a operar la Cobertura para Enfermedades Catastróficas sólo basta que el monto de los copagos supere el deducible. El monto de éste equivale a 30 veces la cotización pactada en el plan de salud, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF”.
Agregó que “en el caso de que la enfermedad sea parte de un problema AUGE, el beneficiario podrá optar por atenderse bajo las condiciones del AUGE primero y, luego, lo no cubierto por el AUGE y que esté en los protocolos podrá financiarlo a través del GES/CAEC”.
El costo total de una enfermedad catastrófica (monto facturado) alcanzó en promedio $ 21,3 millones a junio de este año, de los cuales $ 9,8 millones son cubiertos por el plan de salud y $ 8,7 millones por la CAEC, y por deducible ($ 2,1 millones) y otros gastos no cubiertos ($ 700 mil). Por lo tanto, el afiliado debe desembolsar $ 2,8 millones.
Respecto de los reclamos, desde el 2010 al 26 de diciembre de este año se han recibido 1.345 por esta materia, constituyéndose en la segunda causal entre las materias más reclamadas por afiliados de Isapres. Gran parte de los reclamos están relacionados con la desinformación que tienen las personas respecto de que este beneficio opera dentro de una red definida por la Isapre.