La mayor cantidad de reclamos es por causa de alzas en los precios de los planes de salud, mientras que el año pasado la mayoría fue por cobertura y bonificaciones.

“Han venido subiendo desde que se aumentó la cobertura por las alzas de precios”, afirmó la agente regional de la superintendencia, Nelly Jeldres.

El tira y afloja entre las isapres y sus beneficiarios continúa su batalla en este 2015 que recién empieza. Y la arremetida es más intensa que el año pasado.

De acuerdo con las estadísticas entregadas por la Superintendencia de Salud a nivel regional, durante el mes de enero llegaron hasta esta institución 57 reclamos contra las isapres, un alza importante respecto del mismo mes de 2014, en el que se registraron sólo 33.

“Han venido subiendo desde que se aumentó la cobertura por las alzas de precios. Estos reclamos no son necesariamente sanciones para las isapres, sí pueden ser reclamos se salen  en su mayoría a favor de las personas. Están algunos en análisis, otros en traslado de demanda, otros de opinión al Departamento médico o al Departamento GES”, explicó la agente regional de la Superintendencia de Salud, Nelly Jeldres.

De todos estos reclamos ingresados, la mayoría es por causa de las alzas en los precios de los planes de salud, que conforman el 70% del total. Por su parte, el 20% de ellas es por cobertura y bonificaciones, mientras que el 10% restante es por Garantías Explícitas en Salud (GES).

“Tenemos reclamos por prestaciones que no fueron bonificadas. Por ejemplo, cuando una persona se va a hacer un determinado examen, para que ese tenga cobertura tiene que tener un código. Si no tiene código en el arancel de referencia, la isapre no tiene obligación de bonificarlo. Entonces lo que hace la superintendencia es que cuando la persona reclama eso, homologa a otro código. Como la tecnología ha avanzado tan rápido, van apareciendo muchas prestaciones nuevas y la superintendencia evalúa que esos nuevos tratamientos y exámenes sean efectivos”, indicó Jeldres.

Otros de los reclamos que ha tenido mayor presencia este año es por la designación de prestadores. Las isapres tienen la facultad de designar un prestador que entregue tratamiento a un beneficiario a través del Auge. Por eso ocurre que a veces se los deriva a centros de salud fuera de la región, lo que constituye una dificultad para muchas personas. 

“Si te diagnostican una enfermedad que está en el Auge y te tienen que operar y eres de la región, la isapre puede derivarte a otra región. Pero resulta que el pasaje no te lo pagan porque el Auge no incluye pasaje. A eso hay que agregarle el costo de la estadía, si no tiene dónde llegar. Entonces es una situación bastante complicada que se nos presenta mucho en la región por las características de aislamiento que tiene”, afirma la agente regional.

En estos casos, el motivo de los reclamos radica en que los beneficiarios aseguran que pueden recibir los tratamientos necesarios dentro de la región. “Si te vas a la normativa legal, tanto para el Auge como para el seguro catastrófico, la isapre te designa el prestador. Entonces nos ha pasado con las isapres que designan prestadores fuera de la región para situaciones que podrían tener una solución acá con los prestadores que hay. Hemos tenido que entrar a analizar y se ven caso a caso”, señaló Jeldres.

Además, otra corriente de reclamos tiene que ver con las bonificaciones de determinados programas médicos. Algunos beneficiarios del sistema privado de salud han planteado sus dudas respecto de que las coberturas de las isapres a sus programas médicos sean los adecuados. Algunos consideran que es más baja de lo que corresponde y por eso piden a la superintendencia que realice una revisión.

De acuerdo con los datos de 2014, las coberturas y bonificaciones eran la materia por la que más se reclamó, con un 65% del total recibido. En segundo lugar se instaló la suscripción y modificación de contratos, con un 19 %, mientras que el tercer lugar era para Garantías Explícitas en Salud, con un 16.5%